แบบสอบถามความสมัครใจในการเข้าร่วมคลินิกไร้พุง (DPAC)
   
วันที่กรอกแบบสอบถาม :
   
ชื่อ-สกุล :
อายุ :
ปี
HN :
เบอร์โทรศัพท์ :
ที่อยู่ :
   
สมัครเข้าคลินิกไร้พุง สาเหตุเนื่องจาก
 
2.ต้องการลดน้ำหนัก
 
3.เรียนรู้วิธีการดูแลสุขภาพที่ถูกต้อง
 
4.อื่นๆ
   
ไม่แน่ใจ สาเหตุเนื่องจาก
1.กลัวทำไม่ได้
 
2.อื่นๆ
   
ไม่สมัครเข้าคลินิกไร้พุง สาเหตุเนื่องจาก
1.ไม่สะดวกในการเดินทางมาตามนัด
 
2.ยังไม่พร้อมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
 
3.อื่นๆ
   
   
ลงชื่อ :